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Inscription registre grand froid

Inscription registre grand froid

Durée de cette démarche : environ 10 min

1

La démarche

2

Mes informations

3

La demande

4

Le récapitulatif

La démarche
L'enregistrement de votre demande se déroule en 3 étapes :

Mes informations

Sur cette page, vous saisirez les informations vous concernant. .

Ma demande

Cette page est le formulaire vous permettant de formuler votre demande.

Le récapitulatif

Cette page récapitulera les informations que vous aurez saisies, vous pourrez ainsi les vérifier et valider votre demande.

Mon identité
Civilité
Nom usuel*
Nom de naissance
Prénom(s)*
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
L’inscription est demandée au titre
- de personne en situation de handicap
- de personne âgée
Mon adresse
Adresse*
Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal Pays
Type de logement
- Individuel
- Collectif
- Collectif avec gardien
Mes moyens de contact
Téléphone
Mobile
Fax
E-mail*
Moyen de contact

Données complémentaires (sous réserve d’une demande d’avis à la CNIL)
Date et durée envisagées d’absence du domicile
Priorité 1
Nom : Prénom : Qualité (enfant, parent, voisin, ami...) : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Adresse précise : Date d’absence en juillet : Date d’absence en août :
Priorité 2
Nom : Prénom : Qualité (enfant, parent, voisin, ami...) : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Adresse précise : Date d’absence en juillet : Date d’absence en août :
Priorité 3
Nom : Prénom : Qualité (enfant, parent, voisin, ami...) : Tél. domicile : Tél. portable : Tél. professionnel : Adresse précise : Date d’absence en juillet : Date d’absence en août :
Prestations à domicile dont bénéficie la personne
Portage de repas
- Oui
- Non
Coordonnées
Jours et horaires d’intervention
Aide-ménagère
- Oui
- Non
Coordonnées
Jours et horaires d’intervention
Télé-alarme
- Oui
- Non
Coordonnées
Jours et horaires d’intervention
Soins à domicile (SSIAD ou infirmière)
- Oui
- Non
Coordonnées
Jours et horaires d’intervention
Autre
- Oui
- Non
Précisez
Coordonnées
Jours et horaires d’intervention
Nom et coordonnées du médecin traitant
Autres informations que vous souhaitez nous communiquer
Fréquentation de clubs ou autres structures-activités (précisez les jours et horaires)
Vous vivez
- Seul(e)
- En couple
- En famille
- Autre
Précisez

Le récapitulatif
{all_fields}
« Je comprends que le fait de remettre cette demande constitue une signature électronique de ladite demande et déclare sur l’honneur que les renseignements fournis sont véridiques et les documents à l’appui de ma demande sont authentiques et n’ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit »
*
- Je consens à ce que les données soient collectées et stockées en vue d'être utilisées pour traiter ma demande de contact.
Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont enregistrées et transmises aux personnels de notre entreprise chargés du traitement de votre message. Voir notre politique de protection des données personnelles. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en vous rendant sur cette page : Formulaire de contact responsable de traitement.
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