Demande de portage de repas Solidarité/santé Mis à jour le mercredi 26 mars 2025 Demande de portage de repas à domicile « * » indique les champs obligatoires 1 La démarche2 Mes informations3 La demande Mon identitéCivilitéMonsieurMadameNom(obligatoire)*Prénom(obligatoire)*Date de naissance Lieu de naissanceSituation de famille Marié(e) Union libre Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Mon adresseAdresse Adresse postale Complément d’adresse Code postal Ville Mes moyens de contactTéléphoneMobileFaxE-mail(obligatoire)* Moyen de contactTéléphoneE-mail Contact d’une personne proche (famille, voisin…)NomPrénomAdresseTéléphoneContact d’un voisin pouvant récupérer les repas en cas d’absence momentanéeNomPrénomAdresseTéléphoneNombre de repas souhaités par semaineLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimancheEn cas d’absence prévue, informer le service portage 48 heures à l’avanceRepas normal avec régime particulier (Fournir un certificat médical) Date de début du portage Règlement des facturesRèglement des factures Par chèque bancaire Par prélèvement automatique Le récapitulatif {all_fields} « Je comprends que le fait de remettre cette demande constitue une signature électronique de ladite demande et déclare sur l’honneur que les renseignements fournis sont véridiques et les documents à l’appui de ma demande sont authentiques et n’ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit » (obligatoire)* Je consens à ce que les données soient collectées et stockées en vue d’être utilisées pour traiter ma demande de contact. Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont enregistrées et transmises aux personnels de la Mairie de Theix-Noyalo chargés du traitement de votre message. Voir notre politique de protection des données personnelles. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en vous rendant sur cette page : Formulaire de contact responsable de traitement.